O que é a RCA

A Root Cause Analysis (RCA) é uma técnica de melhoria contínua freqüentemente usada para responder por que um problema ocorreu. A RCA tem como objetivos determinar:

  • o que aconteceu;
  • por que aconteceu;
  • definir ações para reduzir a probabilidade de que aconteça novamente;

A RCA assume que a sequência de eventos que gerou o problema estão inter-relacionados, assim um evento inicia outro evento e este inicia um terceiro evento, e assim por diante. Ao rastrear essas ações, você pode descobrir onde o problema começou e como surgiu o sintoma que você está enfrentando agora.

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Usualmente as causas dos problemas podem ser agrupados em 3 grandes categorias:

  1. Causas físicas – Os itens tangíveis e materiais falharam de alguma maneira (por exemplo, os freios de um carro pararam de funcionar).
  2. Causas humanas – As pessoas fizeram algo errado ou não fizeram algo que era necessário. Causas humanas geralmente levam a causas físicas (por exemplo, ninguém encheu o reservatório do líquido de freio, o que levou à falha nos freios).
  3. Causas organizacionais – Um sistema, processo ou política usada para tomar decisões ou realizarem o trabalho apresenta erro ou defeito (por exemplo, nenhuma pessoa foi responsável pela manutenção do veículo e todos assumiram que alguém havia enchido o reservatório com o líquido dos freios).

RCA envolve investigar os efeitos negativos do problema, encontrar as falhas ocultas no sistema e descobrir ações específicas que contribuíram para o problema. Isso geralmente significa que RCA revela mais de uma causa raiz.

Você pode aplicar RCA para quase qualquer situação. Determinar até onde ir em sua investigação requer bom senso.

Como realizar uma RCA

Etapa 1 – Definir o problema

  • O que você vê acontecendo?
  • Quais são os sintomas específicos?

Etapa 2 – Coletar dados

  • Que prova você tem de que o problema existe?
  • Há quanto tempo o problema existe?
  • Qual é o impacto do problema?

Você precisa analisar completamente a situação antes de poder avaliar os fatores que contribuíram para surgimento do problema. Para maximizar a eficácia da sua RCA, reuna todos os envolvidos, especialistas e membros do time de projeto que entendam a situação. As pessoas que estão mais familiarizadas com o problema podem ajudar a levá-lo a uma melhor compreensão dos fatos.

Uma ferramenta útil é a análise de perspectivas, onde você analisa a situação sob as perspectivas: (a) do cliente, (b) dos atores (pessoas que estão ligadas diretamente ao problema) e (c) do processo que foi afetado pelo problema.

Etapa 3 – Identificar os possíveis fatores causais

  • Que sequência de eventos levou ao problema?
  • Que condições permitiram que o problema ocorresse?
  • Que outros problemas envolvem a ocorrência do problema central?

Durante esta fase é importante identificar tantos fatores causais quanto possível. Muitas vezes, as pessoas identificam um ou dois fatores e, em seguida, param por achar que isso é o suficiente, mas não é.

Existem ferramentas que podem lhe ajudar a identificar esses fatores causais, uma das mais conhecidas é o Diagrama de Causa e Efeito.

Etapa 4 – Identificar a causa raiz

  • Por que existe o fator causal?
  • Qual é a verdadeira razão do problema ter ocorrido?

Etapa 5 – Criar e implementar um plano de ações

  • O que você pode fazer para evitar que o problema aconteça novamente?
  • Como a solução será implementada?
  • Quem será responsável por isso?
  • Quais são os riscos de se implementar essa solução?

Analise seu processo de causa e efeito e identifique as mudanças necessárias para vários sistemas envolvidos. Também é importante que você planeje com antecedência para prever os efeitos da sua solução. Desta forma, você pode detectar possíveis falhas antes que elas aconteçam.

Marcelo Camera

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